The New England
Journal of Medicine describe hoy el primer caso de gemelos dicigóticos
que se han desarrollado en una placenta monocoriónica. Se trata del caso
de una mujer de 48 años sometida a una fecundación in vitro que dio a
luz a una niña y a un niño completamente sanos después de 37 semanas de
gestación. Parece que el caso se deriva de los problemas que pueden
surgir por la reproducción asistida.
Generaciones de
estudiantes de medicina habían aprendido que las placentas de gemelos
monocigóticos eran monocoriónicas. Sin embargo, un trabajo coordinado
por Vivienne L. Souter, de la División de Medicina Genética de la
Universidad de Washington, en Seattle, que se publica hoy en The New
England Journal of Medicine, invalida este dogma científico, demostrando
la asociación entre una placenta monocoriónica y gemelos dicigóticos.
Los dicigóticos se desarrollan de dos huevos fertilizados separados,
mientras que los monocigóticos o idénticos se derivan de un solo huevo
fertilizado que se divide para formar dos embriones separados.
La tasa de gemelos monocigóticos es relativamente normal en los humanos,
cerca del 0,35 por ciento de las gestaciones, pero la de dicigóticos
refleja variaciones familiares y geográficas y la frecuencia de la
poliovulación. Generalmente se ha aceptado que los gemelos dicigóticos
tienen placentas separadas.
El caso descrito por Souter se refiere a una mujer de 48 años que
concibió gemelos por técnicas de fecundación in vitro sin inyecciones de
esperma intracitoplásmicas y empleando ovocitos de donante. Se
fertilizaron tres ovocitos, se cultivaron hasta el estadio de
blastocisto y se insertaron en el útero de la receptora. A las seis
semanas de la gestación, se efectuó una ecografía y se vio que uno de
los fetos era inviable y se produjo una gestación gemelar diamniótica
monocoriónica. Las sucesivas ecografías demostraron que la gestación
evolucionaba de forma correcta. A las 37 semanas, la mujer dio a luz un
niño sano de 2.114 gramos y una niña sana de 2.183 gramos.
Sin alteraciones
Los análisis de sangre demostraron que los gemelos eran del grupo
sanguíneo O Rh positivo y los exámenes patológicos mostraron una
placenta diamniótica monocoriónica.
Las revisiones rutinarias de los gemelos a los cinco meses mostraron
resultados normales y no se registró ninguna anomalía en los genitales.
El equipo de Souter cree que el caso se puede deber a las técnicas de
fecundación in vitro, ya que se asocia con un aumento de la división de
embriones, gemelos monocigóticos y cultivo de blastocistos. Además, las
técnicas de fecundación in vitro también se relacionan con un mayor
riesgo de fusión embrionaria antes de la implantación.
La autora del trabajo ha indicado que este caso ha hecho que la
influencia de la fertilización in vitro en los primeros pasos del
desarrollo embrionario merezca estudiarse con más detenimiento.
Por su parte, Raymond Redline, del Departamento de Patología de la
Universidad Case Western Reserve, en Cleveland, ha asegurado que la
identificación de la placenta monocoriónica tiene importantes
implicaciones, ya que bien sean gemelos monocigóticos o dicigóticos
existen conexiones entre las dos circulaciones fetales.
El lecho microcirculatorio de la placenta se desarrolla desde el
mesodermo extraembrionario que aparece aproximadamente a los 21 días de
la fertilización. La circulación de la placenta se completa cuando los
grandes vasos de los dos fetos se conectan con el cama vascular a los 28
días después de la circulación. Pero como ha descrito Souter, los
gemelos de su caso no presentaban, por el momento, alteraciones
hematológicas importantes.
Más gemelos
No obstante, Redline ha recordado que las técnicas de reproducción
asistida han cambiado la epidemiología de las gestaciones múltiples. La
proporción de gestaciones dobles o triples asociadas a las técnicas de
fecundación in vitro ha aumentado un 14 por ciento en Estados Unidos.
Una de las técnicas que más ha favorecido este aumento ha sido la
extensión del cultivo in vitro hasta la fase del blastocisto. Dicha
técnica permite la observación directa de la calidad de los embriones y
el análisis genético utilizando la reacción en cadena de la polimerasa,
pero puede producir distorsión de los resultados de los cultivos. Un
ejemplo es el mayor número de gestaciones gemelares observado en la
transferencia de blastocistos.
En ratones, este fenómeno se había atribuido a la distorsión espacial
del blastocisto debido a la adherencia del plástico empleado en el
cultivo.
Así, los gemelos dicigóticos pueden formar una placenta monocoriónica si
los dos blastocistos son capaces de fusionarse. Se puede especular con
que existe un pequeño periodo de tiempo en el que los embriones
preblastocistos contienen células internas que están comprometidas pero
no diferenciadas y forman un embrión.
Las células exteriores que ya están comprometidas pero no diferenciadas
para formar un trofoblasto quizás se funden parcialmente para formar una
sola placenta monocoriónica. Si las células internas están lo
suficientemente separadas, los gemelos dicigóticos se pueden desarrollar
con dos amnios separados.
El caso descrito por Souter es el primero, pero pueden darse más con la
fertilización artificial.
Explicación
El caso de los gemelos dicigóticos desarrollados en la misma placenta se
puede sostener en tres puntos: el primero es que los gemelos dicigóticos
monocoriónicos son excepcionales y que la placenta monocoriónica es un
buen predictor de la monocigosidad; el segundo es que la reproducción
asistida puede perturbar el desarrollo normal, y el tercero es que los
análisis de cigosidad en los gemelos con placentas monocoriónicas deben
ser realizados en tejidos somáticos. Además, los análisis de sangre
pueden ser poco fiables, ya que es sabido que los gemelos comparten la
circulación y se crea un quimerismo en su sistema sanguíneo. El nuevo
caso abre una futura línea de investigación en el campo de la
embriogénesis.
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| Fuente: The
New England Journal of Medicine. |
(N Engl J Med 2003; 349: 111-114/154-158).
