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31 de marzo de 2006. Hospital General de Ciudad Real
CASO DEL HOSPITAL GUTIÉRREZ ORTEGA DE VALDEPEÑAS (CIUDAD REAL)
Mª Luisa Rico Morales, Mª Fernanda Relea Calatayud, Salvador Sedeño Rueda
HISTORIA CLÍNICA
Presentamos el caso de una mujer de 35 años de edad que, en la semana 25 del embarazo presenta lesiones exofíticas violáceas, de 2 x 3 cm. en la cara interna del labio mayor derecho, y de 0.8 cm. en horquilla perineal. Los antecedentes obstétricos son dos partos eutócicos con episiotomía 8 y 13 años antes.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de una mujer de 35 años de edad que, en la semana 25 del embarazo presenta lesiones exofíticas violáceas, de 2 x 3 cm. en la cara interna del labio mayor derecho, y de 0.8 cm. en horquilla perineal. Los antecedentes obstétricos son dos partos eutócicos con episiotomía 8 y 13 años antes.
Se resecan las lesiones y se envían al Servicio de Anatomía Patológica, fijadas en formol, donde se procesan de forma rutinaria.
Histológicamente, ocupando la mayor parte de la dermis, se observa una proliferación de células, de límites bien definidos, citoplasma amplio débilmente eosinófilo y núcleo de disposición central, cromatina clara y pequeño nucleolo. No se encuentran mitosis. Estas células crecen formando lóbulos que respetan los anejos. En el interior de los lóbulos se encuentran estructuras glandulares, de tamaño y forma variables, con material seroso en su interior, revestidas por un epitelio monoestratificado cúbico o aplanado. Existe un escaso infiltrado inflamatorio linfo-plasmocitario , sobre todo en la periferia, donde también se observa variable edema, con áreas de aspecto mixoide.
Tras realización de técnicas inmunohistoquímicas, las células de citoplasma amplio resultan positivas para vimentina y receptor de progesterona, tiñéndose débil y focalmente con CD 10. Las estructuras glandulares son positivas para AE1/AE3 y negativas para el receptor de progesterona. El receptor de estrógenos es negativo en ambas.
Con los hallazgos morfológicos, apoyados por la historia clínica de la paciente, y confirmado con inmunohistoquímica, se llega al diagnóstico de "endometriosis vulvar con extensa reacción decidual".
Revisando las piezas quirúrgicas ginecológicas susceptibles de implantes endometriósicos (histerectomías, biopsias de ovario o anexectomías, ligaduras de trompa, etc) desde el año 2001 hasta el 2005, obtuvimos 89 casos en un total de 1388 piezas, de los cuales, 71 estaban localizados sólo en ovarios, 7 afectaban a ovarios y superficie peritoneal pélvica (incluyendo trompas y apéndice), 5 sólo a superficie peritoneal pélvica y 4 a piel. En la tabla adjunta se muestran el total de los casos y la frecuencia sobre los casos de endometriosis y sobre las piezas quirúrgicas.
LOCALIZACIÓN Nº CASOS % ENDOMETRIOSIS % PIEZAS Q Ovarios
71
79.775
5.115
Ovarios y peritoneo
7
7.865
0.504
Peritoneo
7
7.865
0.504
Piel
4
4.495
0.288
Total 89 100 6.41 Los tres casos de piel restantes fueron todos en pared abdominal sobre cicatrices quirúrgicas previas. Uno en una mujer de 38 años, con extirpación de leiomiomas y ligadura tubárica 2 años antes. El segundo en una mujer de 35 años con extirpación de miomas 4 años antes. El tercero, en una mujer de 39 años sometida a cesárea 12 años antes.
ENDOMETRIOSIS VULVAR CON EXTENSA REACCION DECIDUAL [
ver Diapositivas]
DISCUSION
La primera particularidad del caso es la localización. Aunque se han descrito casos de endometriosis vulvar, siempre en relación con cicatrices de episiotomía o traumas previos (1-6) , es excepcional, calculándose una frecuencia aproximada de un 0,3 % de todas las endometriosis, y suponiendo una complicación de un 0.03 % de las episiotomías (5) . La endometriosis cutánea es un 1 % aproximado de los casos de endometriosis (7-9) , siendo más frecuente en pared abdominal, sobre cicatrices quirúrgicas por operaciones ginecológicas, cesáreas u otro tipo de intervenciones abdominales (10-12) . En este caso, se asocia a la presencia de endometriosis pélvica en un 24 % de los casos (12) . La segunda localización en frecuencia es la umbilical, donde se produce de forma primaria, sin trauma ni cirugía previos (13) . Más rara es la localización vulvar-perineal.
En nuestro hospital, la endometriosis cutánea supone actualmente un 4.5 % de los casos, porcentaje mayor a lo esperado. De ellas, el 75 % corresponde a cicatrices quirúrgicas de pared abdominal, con sólo un caso de endometriosis vulvar. No se ha observado ningún caso en ombligo.
Por otro lado, la deciduosis de los implantes endometriósicos está bien documentada, sobre todo en peritoneo, donde es más frecuente (14-16) . En la piel, aunque menos común, está descrito (8,17-20) . El patrón suele ser similar al visto en nuestro caso: proliferación de células deciduales con escasas glándulas que muestran un epitelio aplanado. Más raramente predomina la proliferación glandular con reacción tipo Arias-Stella (21) . Estas imágenes pueden plantear diagnósticos diferenciales diversos, como mesotelioma maligno (en peritoneo), carcinoma metastático, melanoma fibroxantoma atípico, sarcoma epitelioide, histiocitoma fibroso angiomatoide, histiocitoma fibroso maligno mixoide o adenosarcoma (los últimos en piel) (8,18,19,22) . Concretamente en la vulva, sólo se encuentran dos casos bien documentados con reacción decidual (8,22) .
Por último, llama la atención el tiempo de latencia desde la agresión quirúrgica hasta la aparición de síntomas. Según otros autores, las manifestaciones clínicas se producen con un intervalo medio de 30 meses (23) o entre 1 y 2 años (5,12) . En nuestra casuística, esto sólo se cumple en uno de los casos (2 años); en otro es un tiempo algo prolongado (4 años), mientras que en los dos restantes sobrepasa con mucho lo esperado (12 y 8 años).
CONCLUSIONES
El presente caso es excepcional no sólo por la localización del proceso endometriósico, sino por la presentación clínica. Se trata de un tejido ectópico que normalmente produce sintomatología de por sí, pero en este caso ha sido necesario el proceso de gestación, 8 años después, para que la lesión "creciera" y se hiciera clínicamente evidente.
El estudio de los demás casos de nuestra casuística revela que la endometriosis yatrogénica no es tan infrecuente como se supone, al menos en nuestro medio.
Por último, este es un proceso que hay que tener en cuenta en la mujer fértil, con sus variaciones cíclicas, para no ser confundido con otras patologías más agresivas.
BIBLIOGRAFÍA
1 - Haley JC, Mirowski GW, Hood AF. "Benign vulvar tumors". Sem Cut Med Surg 1998; 17(3): 196-204.
2 - Katz Z, Goldchmit R, Bickstein I. "Post-traumatic vulvar endometriosis". Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 241-2.
3 - Su HY, Chen WH, Chen CH. "Extra-pelvic endometriosis presenting as a vulvar mass in a teenage girl". Int J Gynecol Obstet 2004; 87: 252-3.
4 - Mahmud N, Kusude N, Ichinose S, Gyotoku Y, Nakajima H, Ishimaru T, Yamabe T. "Needle aspiration biopsy of vulvar endometriosis". Acta Cytologica 1992; 36(4): 514-6.
5 - Hernandez Valencia M, Zarate A, Hernandez Quijano T, Landero Montes de oca ME, Escamilla Godinez G. "Endometriosis in delayed scarring of postpartum eutocic episiorrhaphy. Integral aspects and a case report". Rev Med Int Mex Seguro Soc 2005; 43: 237-42.
6 - Cheng DL, Heller DS, Oh C. "Endometriosis of the perineum; report of two new cases and a review of literature". Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 42(1): 81-4.
7 - Weedon D. "Skin pathology". Ed Churchill Livingstone. 2002.
8 - Fair KP, Patterson JW, Murphy RJ, Rudd RJ. "Cutaneous deciduosis". J Am Acad Dermatol 2000; 43: 102-7.
9 - Tidman MJ, MacDonald DM. "Cutaneous endometriosis; a histopathologic study". J Am Acad Dermatol 1988; 18: 373-7.
10 - Wolf GC, Shigh KB. "Cesarean scar endometriosis: a review". Obstet Gynecol Surv 1989; 44(2): 89-95.
11 - Eogan M, McKenan P. "Endometriosis in caesarean section scars". Ir Med J 2002; 95(8): 247.
12 - Chaterjee SK. "Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases". Obstet Gynecol 1980; 56: 81-4.
13 - Parra PA, Caro J, Torres G, Malagon FJ, Tomas F. "Primary endometriosis of the abdominal wall: an entity to be included in the differential diagnosis of abdominal wall mases". Cir Esp 2006; 79 (1): 64-6.
14 - Piccinni DJ, Spitale LS, Cabalier LR, Dionisio de Cabalier ME. "Decidua in the peritoneal surface mimicking metastatic nodules. Findings during cesarean section". Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 2002; 59(1): 113-6.
15 - Malpica A, Deavers MT, Shahab I. "Gross deciduosis peritonei obstructing labor: a case report and review of the literature". Int J Gynecol Pathol 2002; 21(3): 273-5.
16 - Buttner A, Bassler R, Theele C. "Pregnancy-associated ectopic decidua (deciduosis) of the greater omentum. An analysis of 60 biopsies with cases of fibrosing deciduosis and leiomyomatosis peritonealis disseminate". Pathol Res Pract 1993; 189 (3): 352-9.
17 - Clement PB. "Pathology of endometriosis". Pathol Annu 1990; 25: 245-95.
18 - Nogales FF, Martin F, Linares J, Naranjo R, Canocha A. "Myxoid change in decidualized endometriosis mimicking malignancy". J Cutan Pathol 1993; 20 (1): 87-91.
19 - Pellegrini AE. "Cutaneous decidualized endometriosis. A pseudomalignancy". Am J Dermatopathol 1982; 4(2): 171-4.
20 - Williams GA. "Tumors of the vulva and vagina. Postsurgical and posttraumatic tumors". Clin Obstet Gynecol 1965; 8(4): 1020-34.
21 - Kurman RJ. "Blaustein´s pathology of the female genital tract ". Ed Springer Verlag 1994.
22 - Ying AJ, Copeland LJ, Hameed A. "Myxoid change in nondecidualized cutaneous endometriosis resembling malignancy". Gynecol Oncol 1998; 68 (3): 301-3.
23 - Steck WD, Helwig EB. "Cutaneous endometriosis". Clin Obstet Gynecol 1966; 9: 373-83.
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