Enhorabuena a Celia Jiménez Revilla, residente de 3º año del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, por ser el autor de nuestro CASO DEL MES: CORRELACIÓN CITO-HISTO de NOVIEMBRE.

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Presentamos el caso de un varón de 85 años que acude a consulta por un conglomerado axilar. Ante la sospecha de patología pulmonar, se realiza TAC torácico apreciándose múltiples adenopatías axilares y retropectorales. Se realiza punción aspiración con aguja fina del conglomerado axilar. En este contexto se explora al paciente y se identifican dos lesiones nodulares eritemato-violáceas de 2 cm de diámetro en antebrazo derecho, que se biopsian.

Imágenes:

1-Diff-Quik1

2-Diff-Quik2

3-Papanicolaou1

4-Papanicolaou2

5-HE1

6-HE2

7-HE3

8-HE4

9-TTF1

10-CD99

11-Cromogranina

12-Sinaptofisina

13-CK7

14-CK20

¿Cuál es tu diagnóstico?

El diagnóstico y los aspectos esenciales de esta entidad se encuentran a continuación…

Diagnóstico: Carcinoma neuroendocrino primario cutáneo o carcinoma de células de Merkel, con metástasis ganglionares.

Aspectos esenciales:

Los hallazgos citológicos de la punción (células sueltas, núcleos con ausencia de citoplasma y frecuente moldeamiento, cromatina finamente granular, fenómeno de estiramiento cromatínico, mitosis y fenómenos de apoptosis) obligan a realizar el diagnóstico diferencial entre las metástasis de carcinomas neuroendocrinos de distintos orígenes, en nuestro caso de origen cutáneo.

Con una incidencia de 0,13 casos/100.000 habitantes en Europa y una mortalidad en torno al 33% a los 3 años, el carcinoma neuroendocrino primario cutáneo o carcinoma de células de Merkel es una neoplasia maligna cutánea primaria que predomina en varones caucásicos con una media de edad de 75 años, si bien se ha descrito en pacientes más jóvenes y la edad mínima reportada es de 7 años. (PMID: 27770997; PMID: 18280333)

Se asocia con estados de inmunosupresión como VIH y pacientes trasplantados. Se ha visto con frecuencia como segunda malignidad en pacientes con otras neoplasias previas, destacando su asociación con la leucemia linfática crónica (LLC). (PMID: 27770997)

Presenta dos vías de patogénesis, siendo la más frecuente (80% de casos) mediante la infección por el poliomavirus de células de Merkel, su incorporación al ADN de las células y la consiguiente expresión de proteínas e inactivación de la proteína del Retinoblastoma. La otra vía de patogénesis pasa por la acumulación de mutaciones y alteraciones en el ADN (RB1, TP53, NOTCH1) debido a la exposición crónica a la radiación ultravioleta. (PMID: 27770997; PMID: 27596690)

Se desarrolla con mayor frecuencia en zonas fotoexpuestas, y tanto en aquellos casos en los cuales la lesión se encuentra en zonas no fotoexpuestas como en países con menor exposición a la radiación ultravioleta, se asocia con mayor frecuencia al poliomavirus de células de Merkel. (PMID: 27770997)

Histológicamente se trata de un tumor encuadrado en las neoplasias de “células pequeñas redondas y azules” compuesta por sábanas, nidos, sincitios, cordones o trabéculas de células de tamaño intermedio a pequeño, basófilas, con citoplasma escaso, núcleos grandes redondeados y generalmente con cromatina finamente granular.

El perfil inmunohistoquímico característico incluye positividad para CK20 en gota paranuclear, marcadores neuroendocrinos, enolasa, poliomavirus de células de Merkel y CKAE1/AE3. Algunos casos pueden perder la expresión de CK20, siendo útiles en este caso el resto de marcadores, Neurofilamento, negatividad para TTF1 y una indispensable correlación clínica con ausencia de lesiones pulmonares y en otras localizaciones. (PMID: 27596690; PMID: 27770997)

Se han estudiado las características citológicas de esta entidad en punción aspiración con aguja fina, observándose extendidos muy celulares con predominio de células sueltas, de elevado ratio núcleo:citoplasma, con cromatina finamente granular y nucleolo indistinguible. Destacan los fenómenos de moldeamiento nuclear, mitosis, y prominente fenómeno de apoptosis. (PMID: 24678011)

El diagnóstico diferencial debe incluir el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide pobremente diferenciado, el melanoma amelanótico o melanoma de células pequeñas, metástasis de un carcinoma neuroendocrino de origen pulmonar o de otra localización, y linfomas no Hodgkin entre otras entidades. (PMID: 24678011; PMID: 27770997)

Las metástasis ganglionares y otras localizaciones son habituales en el curso clínico e incluso al diagnóstico, y la recurrencia es frecuente, por lo que el pronóstico de estos pacientes no es favorable. Aquellos pacientes con enfermedad metastásica al diagnóstico presentan una supervivencia del 44% al año. A pesar de esto, se han descrito casos con regresión parcial o completa de manera espontánea. (PMID: 27198511; PMID: 27596690; PMID: 27770997)

El tratamiento se basa en la extirpación quirúrgica con márgenes amplios de las lesiones cutáneas. Son tumores radiosensibles, pudiendo utilizarse esta terapia de manera adyuvante. Actualmente se encuentran aprobados fármacos anti-PDL1 para el tratamiento de primera línea en enfermedad metastásica, y se están estudiando nuevas terapias dirigidas. (PMID: 28423400; PMID: PMID: 27770997)