Reunión de la Asociación Territorial de Madrid

13 de abril de 2007 Hospital Universitario Clínico San Carlos C/ Prof. Martín Lagos, S/N, 28040 Madrid

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Hospital Universitario Ramón y Cajal

Medico

  • Mª Eugenia Reguero Callejas, Rosario Carrillo Gijón Hospital Universitario Ramón y Cajal Madrid

HistoriaResumen

Varón de 31 años de edad que muestra, en la piel de la región preauricular derecha, una lesión pigmentada de 0,7 cm de diámetro máximo.

Microscopia

Macroscópicamente se observaba una lesión redondeada y sobreelevada, de color marrón claro, en forma de cúpula, de 0.7 cm de diámetro, que contacta con el borde quirúrgico en una zona.

Histológicamente, se observa una población de células fusiformes y ovaladas, con citoplasmas claros, que ocupa todo el espesor de la dermis reticular. Estas células, se disponen en pequeños haces, entremezclados con el colágeno dérmico. Muestran unos núcleos ovoides y polimorfos, con moderada atipia en muchas de las células. De forma salpicada, se observan células de citoplasma amplio con un núcleo de bordes irregulares con cromatina de aspecto grumoso y nucleolo eosinófilo manifiesto. Además, de forma muy ocasional, se distinguieron figuras de mitosis, menos de 1 mitosis / 10 CGA.

Distribuidos por toda la lesión, se observó pigmento melánico fino en el citoplasma de los melanocitos y de células dendríticas, en éstas últimas, dibujando pequeñas prolongaciones. También se distinguían, de forma salpicada, pequeños acúmulos de melanófagos.

Además, en uno de los cortes, en la dermis alta, aparecían células de aspecto névico, agrupadas en pequeñas tecas, algunas de ellas confluentes.

El resultado del estudio inmunohistoquímico mostró negatividad para citoqueratina, HMB 45 positivo e intensamente positivo para la S-100. El índice de proliferación, medido con el MIB-1, fue menor del 10%.

Imágenes

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Diagnostico

NEVUS DE PENETRACIÓN PROFUNDA, COMBINADO CON NEVUS INTRADÉRMICO CONVENCIONAL

Discusion

En 1989, Seab y cols. publicaron los cambios anatomopatológicos de una inusual pero distintiva lesión melanocítica, que se presentaba con más frecuencia en la cara, la parte superior del tronco o en las zonas proximales de las extremidades, de pacientes de edades comprendidas entre 10 y 30 años. Fue denominado nevus de penetración profunda (NPP), y caracterizado por la presencia de melanocitos de citoplasma amplio y claro, con núcleos pleomórficos, que crecen en profundidad ocupando la dermis reticular y pudiendo llegar hasta el tejido graso subcutáneo.

La presentación clínica más frecuente es la de pápula con una pigmentación homogénea y una superficie uniforme, de tamaño variable (entre 2 y 10 mm).

Histológicamente, la lesión tiene una morfología que la distingue y la caracteriza, con un crecimiento a veces plexiforme, en forma de cuña, donde la base se sitúa en la epidermis, y el vértice se dirige hacia la grasa subcutánea, avanzando por la dermis reticular. Está constituida por células fusiformes y epitelioides, pigmentadas, dispuestas en nidos sueltos o en fascículos que característicamente se extienden hacia la dermis profunda, y pueden mostrar una íntima asociación con los anejos dérmicos y vasos sanguíneos.

A mayor aumento, los melanocitos muestran cierta variabilidad citológica. Las células más características son ovaladas, grandes, de citoplasmas claros y se encuentran entremezcladas con otros melanocitos poligonales de tamaño pequeño, con células fusiformes de núcleos vesiculosos que recuerda a las células del nevus azul celular y con células dendríticas. Es frecuente que exista un cierto pleomorfismo celular, que puede a veces ser pronunciado observándose salpicados melanocitos de núcleos grandes y abigarrados con nucleolos prominentes. Las mitosis siempre son escasas y no se observan fenómenos de maduración en profundidad. Son también frecuentes las seudoinclusiones nucleares.

Otro componente celular característico son los melanófagos, distribuidos en grupos en forma salpicada que se ha comparado con un tablero de ajedrez.

El componente de células epitelioides, se diferencia de las células epitelioides de los nevus melanocíticos convencionales, en que tienen un citoplasma amplio, grande.

También es frecuente identificar un llamativo infiltrado inflamatorio, constituido por linfocitos maduros que se disponen en pequeños focos en continuidad con las células de la lesión, sin identificarse melanocitos apoptóticos ni fenómenos de regresión.

El tratamiento de elección es la escisión. La recurrencia del NPP es rara, y estos casos coinciden con escisiones incompletas.

A pesar de esta aparente uniformidad, estas lesiones plantean cierta dificultad en su reconocimiento, por tres cuestiones. La primera, por la relación del NPP con otras lesiones melanocíticas benignas. La segunda, por el significado de la atipia citológica y actividad mitótica. Y en tercer lugar, no están muy bien definidos los criterios para reconocer una variante maligna.

Es frecuente su presentación como nevus combinado. Aunque cualquier combinación es teóricamente posible, la variante más frecuente es con el nevus melanocítico convencional, seguido del nevus azul y el nevus de Spitz. Porque estas células constituyen el componente menor de la lesión, y la mayor parte de la lesión está representada por el crecimiento en profundidad de células pigmentadas fusiformes, se clasifica como NPP. Otros autores establecen que el NPP es una forma de nevus melanocítico combinado con algunas características de nevus adquirido, nevus azul y nevus de Spitz.

Un mayor significado clínico, tiene la atipia citológica y la presencia de ocasionales mitosis, sobre todo, por el riesgo de diagnosticar un melanoma. Grupos de células del NPP aparecen aumentadas de tamaño, con un hipercromatismo nuclear variable, que contienen un nucleolo eosinófilo de tamaño pequeño-mediano. Estos cambios de atipia, pueden ser más prominentes en las zonas más profundas de la lesión.

Observar mitosis con un objetivo de pequeño aumento es raro o muy poco frecuente, teniendo que recurrir a objetivos de gran aumento. El contaje de mitosis varía de 0 a 1.2 por mm2 , muy por debajo del que se encuentra en el melanoma.