Reunión de la Asociación Territorial de Madrid, 26 de marzo de 2009

Hospital Universitario de Getafe

  • Convocatoria
  • Conferencia: Dr. Luís Requena. "Dermatosis invisibles".
  • Seminario: Enviar resumen con la discusión del caso, antes del 15 de marzo.

Solicitada acreditación a la Agencia Laín Entralgo.

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Hospital de Móstoles

Medico

  • Yosmar Pérez González(1), Telma Meizoso Latova(2), Luis Cortés Lambea(3), María José Mestre de Juan(4) (1) Residente de Anatomía Patologica, (2),(3),(4) Facultativos del servicio de Anatomía Patologica, Hospital de Mostoles Hospital de Móstoles Móstoles, Madrid

HistoriaResumen

Biopsia de una endoscopia de colon de una poliposis en tracto digestivo de un varón de 17 años que es seguido desde los primeros años de vida.

HistoriaClinica

Varón de 17 años a quién se realiza una colonoscopia para seguimiento de pólipos colónicos.

Microscopia

En la biopsia se encuentra una hiperplasia de células fusiformes de hábito neuroide en la lámina propia asociada a incremento de la vascularización y de eosinófilos, con cambios hiperplásicos en el epitelio. Se solicitan pruebas de inmunohistoquimica resultando positividad para S-100 y sinaptofisina por lo que se diagnostica de ganglioneuromatosis.

Imágenes

(Pinche para ampliar)

Diagnostico

SÍNDROME DE BANNAYAN- RILEY -RUVALCABA.

Discusion

Se revisa el caso encontrándose que se trata de un paciente producto de un parto y de un embarazo contrololado sin complicaciones que está en estudio desde la infancia por presentar al nacimiento macrocefalia y peso y talla aumentados. El paciente desarrolla retraso intelectual que afecta sobre todo al área del lenguaje. En el año 1995, a los 3 años, expulsa espontáneamente por el ano, masas carnosas que histológicamente corresponden a pólipos juveniles. Se decide realizar una panendoscopia y se biopsia un área nodular en la segunda porción duodenal que resulta ser una hiperplasia folicular linfoide con presencia de células gangliónicas heterotópicas. El paciente muestra nódulos subcutáneos y máculas pigmentadas en el pene. El conjunto de estas alteraciones llevan a su pediatra a intentar descarta un cuadro sindrómico. De este resulta una alteración en el gen PTEN por lo que se realiza la amplificación de 10 exones, encontrandose una variante en el exón 6 (G/A) por lo que se confirma el diagnostico de síndrome de Bannayan- Riley -Ruvalcaba.

El síndrome de Ruvalcaba fué originalmente descrito como una asociación de macrocefalia, poliposis intestinal y pigmentación del pene. Bannayan lo describió más tarde como una entidad separada de la macrocefalia con presencia de lipomas múltiples y hemangiomas. Riley y Smith observaron una concordancia de macrocefalia, pseudoepiteliomas, y hemangiomas múltiples. Las tres asociaciones fueron reconocidos por Dvir como expresiones diferentes del mismo síndrome (1).

Es una enfermedad rara, hereditaria, que se transmite de manera autosómica dominante debida a una mutación en el gen supresor tumoral denominado PTEN localizado en el cromosoma 10q23.3 (1). Este gen controla el crecimiento y la muerte celular y a su alteración se asocia una mayor predisposición a desarrollar tumores. Se encarga de regular varias proteinas, entre ellas la insulina y el factor de crecimiento epidermico, presente en casi todas las células del organismo, que regulan el ciclo celular y que se encarga de suprimir la proliferación de células que estan creciendo muy rapidamente o de forma desorganizada. PTEN, por ser una fosfatasa lipídica, actúa con su diana, el PIP3 (phosphatidylinositol-3,4,5-triphosphate). PIP3 es un mensajero interno. La unión de estas moléculas a sus receptores de la membrana celular activa una enzima que genera PIP3 mediante la adición de un tercer fosfato a su predecesor. PIP3 activa otras kinasas, y éstas hacen que la célula entre en el ciclo celular progresando en él, e impidiéndo la iniciación del programa de apoptosis. PTEN, como fosfatasa que es, puede retirar el fosfato de PIP3, parándose así la señal de crecimiento celular (5, 6).

El cuadro clínico se caracteriza por el aumento de peso y talla y por la macrocefalia que presentan al nacimiento, retrasandose este crecimiento posteriormente hasta alcanzar la normalidad. Además de eso presentan diversas manifestaciones oculares como hipertelorismo, estrabismo, exotropia y pseudopapiledema, también pueden presentar hipotonía y retraso retraso mental leve que produce principalmente una alteración del desarrollo y del lenguaje. En algunos casos existe la presencia de múltiples tumores subcutáneos benignos, maculas pigmentadas en el pene o en la vulva y pólipos hamartomatosos en el tracto digestivo(1). Los síntomas varían mucho de un paciente a otro y muy raras veces presentan todas las manifestaciones clínicas simultamentamente(1, 3).

Dentro de las manifestaciones cutaneas pueden existir malformaciones vasculares, lipomatosis, máculas lentiginosas en pene o vulva y lesiones faciales verrugosas o acantosis nigrans. Las lesiones genitales normalmente estan presentes desde el nacimiento o se desarrollan muy temprano en la infancia. (3).

En nuestro caso se asocia además una proliferación neural en la lámina propia intestinal que endoscópicamente es vista como micropoliposis. En una reciente publicación se intenta atribuir capacidad predictiva sobre el estudio genético en estas lesiones. Señalan que solo la presencia de células de schwann no se asocia a un cuadro sindrómico, mientras que si ademas de esto se encuentran células ganglionicas se habla a favor de un cuadro sindrómico (8). El diagnostico se establece con estudio genético una vez sospechado clínicamente mediante la amplificación de los 10 exones del gen(5). El diagnostico diferencial debe realizarse con el síndrome de Cowden o síndrome de hamartomas múltiples ya que ambos son causados por alteraciones en el mismo gen y comparten el desarrollo de tumores cutáneos y poliposis colónica. Tambien debe diferenciarse de síndrome de poliposis juvenil, síndrome de Peutz - Jeghers y del síndrome de poliposis hereditaria mixta.

Existen multiples trabajos donde se relacionan BRRS y el CS y recientemente DiLiberti propuso una nueva nomenclatura PTEN-MATCHS (macrocephaly, autosomal dominant, thyroid disease, cancer, hamartomata, skin abnormalities) para cubrir todo el espectro de manifestaciones clinicas asociadas a las mutaciones del PTEN (4, 7).

En cuanto al tratamiento y pronostico, es conocido que existe un aumento del riesgo de presentar cancer de mama, tiroides y endometrio o prostata segun sea el caso. Por lo que estos pacientes deben ser seguidos muy de cerca.