Atrás

Metástasis gástrica de melanoma cutáneo: reto diagnóstico.

Autor/es
Esperanza Cabeza Abati, Francisco Javier Velasco Albendea, María Teresa Cantón Yebra, José Ortega Ramírez, Javier Doña Girón.
Complejo Hospitalario Torrecárdenas
esperanzamayo1992@hotmail.com
Orden de Presentacion
2
Fecha de Presentacion
43203
Pantalla
1

Introducción

El melanoma primario gastrointestinal es poco habitual y ocurre con mayor frecuencia en región anorrectal o esófago, siendo el melanoma primario gástrico extremadamente raro y de pronóstico pobre; sin embargo, el tracto gastrointestinal sí es un asiento más habitual de metástasis de un melanoma cutáneo. En series de autopsias de pacientes con melanoma cutáneo avanzado, la frecuencia de metástasis en tracto gastrointestinal era del 44%, y entre las localizaciones más comunes estaban el intestino delgado (36%), colon (28%) y estómago (23%). Las metástasis de un melanoma en topografía gastrointestinal se detectan rara vez antes del éxitus, atendiendo, por un lado, a que suelen tener una presentación asintomática, y por otro lado, a que habitualmente se desarrollan en estadios finales de la enfermedad. Cuando hay signos o síntomas, el dolor abdominal y la anemia son los más frecuentes. Considerar un melanoma gástrico primario o metastásico, sobretodo si la lesión gástrica es única, se convierte en un reto diagnóstico, fundamentalmente si la metástasis se diagnostica antes de identificar la lesión primaria. Una exploración minuciosa y una anamnesis detallada son determinantes en el enfoque diagnóstico.

Materiales y métodos

Paciente de sexo femenino sexagenaria procedente de Sudamérica con antecedentes de hipotiroidismo y diabetes mellitus que acude a urgencias por cuadro de dolor y distensión abdominales que no cedían con la analgesia. Ingresó en medicina interna por persistencia del dolor, síndrome constitucional y para completar el estudio de una adenopatía inguinal izquierda. La TC abdominopélvica demostraba ascitis e implantes peritoneales y la TC torácica y craneal, adenopatías en región infraclavicular y una probable metástasis cerebral respectivamente. Adicionalmente, la PCR estaba ligeramente elevada, la LDH alta, Hb con cifras de 11 g/dl y el hematocrito del 33%. Ante la sospecha clínica de una neoplasia de origen primario desconocido y teniendo en cuenta la sintomatología digestiva dominante, se procedió a una endoscopia alta que demostró la existencia de una lesión gástrica incidental polipoidea sesil, sangrante y aparentemente benigna que se resecó íntegra. Se procedió al estudio anatomopatológico de un pólipo de 12 x 10 mm, elástico y de coloración pardo-rojiza, realizándose estudio convencional de H&E y estudio complementario inmunohistoquímico (CD45, CDX2, CK7, CK20, Sinaptofisina, Cromogranina, Vimentina, S100, GATA3, MCK, MelA, HMB45, Ki67, Dual de SOX-10 y D2-40). Al establecer el diagnóstico patológico, se comunicó el valor crítico a la unidad de digestivo y de Medicina interna para contextualizar el caso. A continuación se efectuó también una BAG del ganglio inguinal izquierdo y se investigó más detenidamente la historia de la paciente.

Resultados

La endoscopia digestiva alta que se realizó describía en cuerpo y en relación a curvadura mayor del estómago un pólipo sésil con sangrado activo en la superficie que se extirpó de forma completa con asa de diatermia. A la observación microscópica en relación a una lesión polipoidea gástrica de características regenerativas / hiperplásicas, se constató una neoplasia melanocítica que interesaba submucosa y que se extendía a la mucosa, ulcerándola, integrada por una celularidad de morfología epitelioide -plasmocitoide sin pigmento y de crecimiento multinodular que reemplazaba parcialmente el pólipo con presencia de invasión linfovascular. La inmunoexpresión fue positiva para Mel-A, Vimentina, S-100, HMB45 (positividad heterogénea) y SOX 10 con un Ki 67 en torno al 20%. Gata 3, CK7, CK7, CK20, Sinaptofisina, Cromogranina, CKAE1/AE3 y CDX2 resultaron negativas. La técnica dual SOX10-D240 confirmó la embolización vascular tumoral. El estudio de BRAF demostró la mutación V600E/E2/D. La BAG de la adenopatía inguinal demostró una metástasis por una neoplasia de morfología e inmunofenotipo equiparable a la tumoración gástrica. Con el resultado final diagnóstico de un melanoma gástrico probablemente metastásico, los clínicos examinaron de nuevo a la paciente en búsqueda de una lesión primaria cutánea y realizaron también preguntas dirigidas a la posibilidad de una cirugía previa por una lesión melánica. Esto permitió averiguar que años atrás en Colombia le extirparon dos lesiones cutáneas pigmentadas en mentón y en miembro inferior izquierdo respectivamente; la segunda en relación a la cicatriz, presentaba signos de recurrencia tumoral.

Conclusiones

El melanoma metastatiza prácticamente a todos los órganos del cuerpo, y el tracto gastrointestinal no es una excepción. Los melanomas primarios gástricos son muy raros; en esa línea, el diagnóstico de un melanoma en estómago, sobre todo en lesiones únicas, se convierte en un verdadero reto diagnóstico, fundamentalmente si la metástasis se diagnostica antes de identificar la lesión primaria. El papel del patólogo es determinante en el enfoque diagnóstico. La comunicación con los clínicos, la contextualización del caso y la búsqueda del origen primario es decisiva.