Introducción

La neumonitis es una complicación por toxicidad que ocurre en el 5% de los pacientes tratados con anticuerpos anti PD-1 o su ligando PD-L1 (1).Desde el punto de vista histopatológica se trata de una patología pobremente descrita, cuyo patrón radiológico obliga a realizar un amplio diagnóstico diferencial y cuyo diagnóstico definitivo viene establecido a través de una biopsia pulmonar, que en la mayoría de los casos es difícil realizar por la situación clínica del paciente.

Materiales y métodos

Paciente con Adenocarcinoma de pulmón metastásico al diagnóstico, que ha sido tratado con un anticuerpo monoclonal contra el PD-1 (Nivolumab). Se trata de una mujer de 63 años, fumadora activa, en tratamiento de segunda línea con Nivolumab en monoterapia, que tras recibir su dosis estandarizada, es ingresada cuatro días después por malestar general, tos y disnea sin fiebre. La sospecha clínica se basa en la TCAR que define una enfermedad pulmonar difusa con opacidades parcheadas bilaterales en vidrio deslustrado. Como diagnóstico diferencial se plantearon: infección por gérmenes atípicos, toxicidad por fármacos, hemorragia alveolar difusa, edema agudo de pulmón y daño alveolar difuso.La actuación clínica consistió en tratamiento antibiótico, corticoides y oxigenoterapia. A pesar de una mejoría clínica inicial, la paciente sufrió un empeoramiento respiratorio que evolucionó a una insuficiencia respiratoria irreversible, falleciendo finalmente. A la paciente se le realizó la autopsia para estudio histológico.

Resultados

En el estudio de autopsia los pulmones mostraron un aspecto congestivo y condensación panlobular bilateralmente y sus pesos eran de 920 g derecho y 790 g izquierdo. Al estudio microscópico encontramos edema alveolar e intersticial con fibrosis a nivel de septos alveolares y membrana hialina con fibrina alveolar, detritus celulares, hiperplasia de neumocitos tipo II y metaplasia escamosa que orientan a un daño alveolar difuso en estadio exudativo y proliferativo.Hasta el momento se describen los siguientes patrones histológicos de neumonitis en relación con Nivolumab: 1. neumonía organizada criptogenética, 2. neumonía intersticial no-específica, 3. neumonía por hipersensibilidad y 4. neumonía intersticial aguda / patrón síndrome distrés respiratorio del adulto (2,3,4,5,7,8).Por todo lo anterior, según nuestros hallazgos y siguiendo las clasificaciones de la ATS/ERS y de Nishino clasificamos nuestro caso como una neumonitis intersticial aguda / daño alveolar difuso. Patrón relacionado con una clínica de neumonitis severa y un alto grado de toxicidad producida por fármacos anti—PD-1 (2,3,4,5,6,7,8).

Conclusiones

El proceso diagnóstico de pacientes con neumonitis intersticial es dinámico y requiere trabajo complementario entre clínicos, radiólogos y patólogos. En la era actual de la inmunología, es patente la importancia del estudio histopatológico, bien en biopsia de pulmón, o bien en autopsia de aquellos casos con sospecha de toxicidad de los fármacos, para poder precisar el patrón anatomopatológico de la llamada “neumonitis por Anti PD-1 o su ligando PD—L1”.Bibliografía:1. Naidoo J. Pneumonitis in patients treated with anti-programmed death-1/ Programmed death ligand 1 therapy. Journal of Clinical Oncology 20162. Mizuki Nishino. Programmed Death-1/Programmed Death Ligand-1 Inhibitor-Related Pneumonitis and Radiographic patterns. Journal of Clinical Oncology.20173. Mizuki Nishino. Drug-Related pneumonitis in the era of Precision Cancer therapy. JCO Precision Oncology. 20174. Nishino M. Anti-PD-1- Related Pneumonitis during Cancer Immunotherapy. N. Engl J. Med 2015;373:288-2905. Kohei Tada. Case report of nivolumab-related pneumonitis. Immunotherapy 2017 9(4), 313-318. 6. Nishino M. Anti-PD-1 Inhibitor-Related Pneumonitis in Non-Small Cell Lung Cancer. Cancer Immunology Res. 2016;4: 289-293.7. Khunger M. Incidence of Pneumonitis with use of programmed death 1 and programmed death-Ligand 1 inhibtors in non-small cell lung cancer. A systematic Review and Meta-analysis of trials. Chest 2017; 152(2):271-281.8. Nishino et al. PD-1 inhibitor-related penumonitis in advanced cáncer patients: Radiographic patterns and clinical course. Clin Cancer Res. 2016; Dec 15;22(24):6051-6060.