Enhorabuena a Kelly Vargas Osorio, residente de 2º año del Hospital Clínico Santiago de Compostela en el año 2020, por ser la autora de nuestro CASO DEL MES de Junio 2023.

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Varón 70 años con comorbilidades oncológicas (Carcinoma renal de células claras, Grado 3. Estadio pT3a, cN1 [aortoilíaco], cM1 [pulmonar]) y metabólicas tratado con cirugía radical y quimioterapia adyuvante con inhibidores del punto de control inmunológico, (ipilimumab y nivolumab).

Ingresó en el hospital una semana después de la primera dosis de inmunoterapia por dolor torácico atípico con insuficiencia respiratoria, alteraciones del ritmo cardiaco (bloqueo alternante de rama izquierda seguido de un bloqueo completo auriculoventricular) y un síndrome miasténico. Ecográficamente se detectó depresión de la función cardiaca y en los exámenes complementarios se evidenció rabdomiólisis (creatinquinasa: 9800 UI/L, troponina: 35 ng/mL y mioglobina: 20.000 ng/mL). El paciente experimentó un empeoramiento de su función renal, hepatitis colestásica aguda e hipertiroidismo clínico.

A pesar del tratamiento intensivo, el paciente evolucionó a fallo multiorgánico, siendo exitus a las 48 horas de su ingreso. Se solicitó un estudio postmortem en el Servicio de Anatomía Patológica.

Imágenes:

Miocardio x200

Miocardio CD45, CD3 x200

Miocardio CD4, CD8, CD68, CD20 x200

Musculoesqueletico x200

Tiroides x200

¿Cuál es tu diagnóstico?

El diagnóstico y los aspectos esenciales de esta entidad se encuentran a continuación…

Diagnóstico:

Miocarditis, miositis y tiroiditis asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario (anti-CTLA-4 y anti-PD-1).

Aspectos esenciales:

• Los anticuerpos combinados anti-CTLA4/anti-PDL1 se utilizan cada vez más en el tratamiento del cáncer temprano y metastásico. No obstante, a pesar de su excelente efecto terapéutico, se acompañan de un amplio espectro de reacciones de toxicidad relacionadas con el sistema inmune (PMID:31849640).

• Se ha descrito que la frecuencia de efectos adversos de grado 3/4 es sustancialmente mayor en los pacientes tratados con una combinación anti-CTLA/anti-PDL1 que en los que recibieron anti-PDL1 en monoterapia (54% vs 20%) (PMID: 27622997).

• La miocarditis con miositis y rabdomiólisis es una complicación rara e impredecible, pero clínicamente significativa y con una alta tasa de mortalidad (PMID:30173878).

• La mayoría de estas reacciones adversas ocurren durante las primeras dosis, aunque también pueden aparecer semanas o meses más tarde.

• La clínica inicial es inespecífica. A nivel cardíaco se manifiesta con una inestabilidad eléctrica progresiva que puede ser refractaria al tratamiento.

• El cuadro de hipertiroidismio es el resultado de una tiroiditis destructiva, que suele ser breve y no requiere tratamiento adicional (DOI: 10.1055/a-0843-3366).

• Pacientes con edad avanzada y una neoplasia de base, aquellos con enfermedad autoinmune previa, o un componente paraneoplásico así como aquellos con susceptibilidad a la inmunoterapia, pueden desarrollar debilidad muscular con disfunción respiratoria que requiere soporte mecánico y un tercio de estos pacientes presentan superposición de un síndrome de miastenia gravis con miositis de peor pronóstico. (PMID:30245744, 31753014).

• Aunque la patogénesis no está totalmente aclarada, se ha propuesto que el mecanismo principal de lesión es el resultado de la hiperactivación e infiltración de células T citotóxicas con destrucción celular difusa. (PMID:27806233).

• El examen histológico muestra un infiltrado inflamatorio con predominio de células T CD3+ (CD4> CD8) y macrófagos (CD68+), con ocasionales células B (CD20+) (PMID: 32062109, 30729114).

• Se requiere un alto nivel de sospecha clínica e indicadores de diagnóstico precoz, así como una biopsia dirigida, debido al curso fulminante de la enfermedad.